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然而，后来从实习到毕业之后行医，二十多年来，现实之中，所遇中医同道成千上万，从未遇到过用《伤寒杂病论》经方不加减者。很多前辈，临证水平很高，在使用经方时，也是灵活化裁。

而笔者所遇到的或笔者朋友、学生所遇到的多年讲授《伤寒论》的专任中医教师，在临证之时，也没有偏执经方原方不加减的，不少《伤寒论》名师临证开方，也并不仅限于用经方，甚至有的用后世方比用经方更多。
以上情况，相信大多数学者也有目睹耳闻。传闻与大多数实际不符，让许多中医后辈学者困惑不解。笔者二十年前也是困惑者之一，困惑于为何研究《伤寒论》的老师大多数时候并不开经方，或者为何不是经方原方派。
近几年来，“经方学派”大热，不少学者持经方不得加减的观点，甚至有的学者认为用经方不加减就是高手，认为开经方原方不加减就是“漂亮”，这样的观点影响越来越大。要知道，临证处方，不是看方开得“漂亮”还是“不漂亮”，关键在于是否有效，若无效，经方又有何意义？
《伤寒杂病论》之后一千多年来，名贤辈出，后世方书汗牛充栋，不少经典方剂亦由此而出，在临床亦有大功用。真正为病家考虑的医者不该有门户偏见，就算是民间偏方，某些情况下，有大功用之处，亦不可弃之不顾。
清代医家陆以湉《冷庐医话》曾盛赞古方古法，但也有记载云：
“吴郡某医，得许叔微《伤寒九十论》，奉为秘本。见其屡用麻黄汤。适治一女子热病无汗，谓是足太阳表证，投以麻黄服之，汗出不止而殒。盖南人少真伤寒，凡热病无汗，以紫苏、葱白、豆豉、薄荷等治之足矣，岂可泥古法乎？”
可见，方不分今古，方不可泥古，有效为上。只是因为《伤寒杂病论》经方确实经典实效，故要更加重视罢了，但不可极左极右，转为偏执。
后世如温病学派所制之方，前人认为乃“羽翼《伤寒》”，因此在临证之时，后世方也有极大的参考价值，以经方临证者不可视而不见，否则将违背客观事实，是对病家的不负责。
何况有不少后世方乃立足于临证实际，从经方加减变化而来。一千多年来，历代医家都思考过《伤寒论》，根据实践需求，对《伤寒论》经方进行了灵活加减发挥，积累了许多宝贵经验。前人研究经方的探索精神，值得今人学习。
再从《伤寒论》条文来看，张仲景在用方之时，也是灵活加减化裁的。列举数条，如《伤寒论》
第14条：“太阳病，项背强几几，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之。”
第20条：“太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。”
第21条：“太阳病，下之后，脉促胸满者，桂枝去芍药汤主之。”第22条：“若微恶寒者，桂枝去芍药加附子汤主之。”
第28条：“服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之。”
仅仅以上数条，便能看出张仲景对桂枝汤的灵活加减，临证使用桂枝汤，根据实际情况不同，加葛根、加附子、去芍药、去桂枝、加茯苓白术等等。
我们于临证之时，应当效法张仲景“随证治之”的精神，具体情况具体分析，根据实际情况加减用方。
以桂枝汤证为例。笔者临证以来，也遇到过用桂枝汤不必加减药味的情况。
如2001年，笔者在四川省德昌县中医医院内科住院部工作，一日周末值班，忽来一贾姓患者就诊，80多岁，为县上退休老干部，本为内科主任的老病人，内科主任呼其为“贾叔叔”。
但那日恰逢周末，其他医生休息，只有笔者值班，虽然笔者当时不过20出头，患者为勉励后学，也欣然求治于笔者。细问病情，原来患者近日感冒，症状主要是恶风、自汗出、头痛、低热。
笔者一听，这是原原本本的桂枝汤证！当下处予桂枝汤：
桂枝15g，白芍15g，大枣15g，炙甘草6g，生姜7片（自加）。
其中生姜自加，不必开于处方中。大枣一味，患者告知其老家在山东，家中有山东大枣，远比中药房中的大枣好，要求也不开于处方中。
于是，处方中仅开桂枝、白芍、炙甘草三味，2剂，仅1.7元余，加上笔者挂号费1.2元，总共不到3元钱。
两日后，笔者中午值班，甫至科室，正在穿白大褂，科室主任忽至，严肃问道：“你前天给贾叔叔开的什么方？”笔者心中一惊，以为前日开方有不妥之处，出了什么事，慌答道：“没什么啊，就一桂枝汤。”
科室主任方徐徐道来：“贾叔叔说方子太好了，又便宜，两剂药才一块多钱，吃下去就好了百分之八十。他今天再来找你开方巩固，上午你不在，中午来找你。”笔者听罢，心中一颗石头方落地。
中午，患者果至，满面春风而来，对笔者夸赞不已，言语之中，各种勉励后辈之辞。再予桂枝汤1剂，痊愈。此后，老干部对笔者赞赏有加。时光荏苒，近20年，前辈勉励后学之情，仍然激励着我。
上述医案便是为数不多可以使用桂枝汤原方不予加减药味的例子。但是笔者临床工作近20年，发现临床使用桂枝汤，大多数时候需要加减，才更加准确。
桂枝汤一方，其味甘甜，临床上若遇夹湿患者，使用原方不加减便不太合适了。
《伤寒论》第17条云：“若酒客病，不可与桂枝汤，得之则呕，以酒客不喜甘故也。”便因喜酒者湿邪内蕴，桂枝汤味甘，服下则助长湿邪而呕，故不可与。
临床上遇桂枝汤证夹有湿邪者非常多，与当今患者喜食冷饮、水果等因素有关，也有外感风邪夹湿者，所以出现桂枝汤夹湿证。
这种情况下，笔者的经验是，在桂枝汤的基础上加厚朴、陈皮等，并视湿邪的轻重，若湿邪重，可再加藿香、白蔻、半夏、苏叶、木香等，随证选用。若桂枝汤证夹湿热，可参小柴胡汤义，再加柴胡、黄芩等。
桂枝汤味甘而助湿，服过桂枝汤者都有此体会。一次，笔者给本校一名学生开方，用桂枝加龙骨牡蛎汤，学生反映服药后虽然病情好转，但是感觉药太甜了，甜到“钻心”，复诊时诉药味实在难以接受，要求调整。
原来，患者素体脾虚夹湿，故难以接受桂枝汤之甜，初诊虽然在桂枝加龙骨牡蛎汤的基础上已加用了厚朴、陈皮，尚不能抵挡桂枝汤之甜，于是二诊再加木香、柴胡、黄芩，效果更佳，脾胃也易于接受。

2013年10月，笔者于昆明老区和呈贡新区两处奔波，工作繁忙，教学加门诊，日夜劳作，恰逢其时流感肆虐，终于病倒。
病初忽冷忽热，1天后开始全身无力，恶寒发热，恶寒时感冷到骨髓之中，四肢、腰背酸痛，并伴有轻微腹痛、腹泻、肠鸣、恶心。腹泻虽不重，一日一两次，但腹泻之前腹痛难忍。
因教学、门诊繁忙，没有时间抓药熬药，便先服中成药与西药治疗，2天之内先后服风寒感冒颗粒、小柴胡颗粒、藿香正气软胶囊、诺氟沙星胶囊，无效。
2天后，家人担心，劝说笔者去社区医院治疗，静滴左氧氟沙星、克林霉素等退热后又再次发热。
退热时出大汗，大汗后再发热，发热几小时后再发冷几小时，寒热往来，然服小柴胡颗粒并无效，发热时大汗不止。
10月12日，病情持续加重，怕风，四肢乏力，阵阵汗出，出汗湿透内衣，脘腹到脐周阵发疼痛，当日腹泻一次，额头蒸蒸发热。
家人当日到重庆出差，家中只剩笔者一人。中午，实在痛苦难耐，忍着腹痛与发热走到远处一药房抓中药。
到药房门口，笔者从包里找出一张空白处方，强忍痛苦，坐在街边石凳上开方，歪歪扭扭写下桂枝汤与桂枝人参汤（含理中汤）加减合方：
桂枝15g，白芍10g，大枣10g，炙甘草8g，生姜7片（自加），干姜15g，党参12g，防风12g，苏叶12g，厚朴15g，广木香15g，炒白术12g。

1剂，水煎服。笔者抓药后回家，忍痛煎药。

服药1碗后，不到1小时，额头发热便慢慢退下，自汗、腹痛、肌肉酸痛、无力等症状逐渐缓解，晚饭饮食终于恢复正常，服完1剂后，病即痊愈。
笔者亦素体脾虚夹湿，此次患病，为桂枝汤证，又兼有桂枝人参汤证，因脾阳虚夹湿，故在桂枝汤的基础上，加理中汤、厚朴、广木香、苏叶等温中化湿合胃，经方辨证加减，故覆杯而愈。
因此，经方完全可以根据患者病情进行加减，或者是经方之间相互组合，或者经方与时方组合，以达到最契合病因病机的状态。
在德昌县中医医院工作时，本院名老中医何志业老先生尚在世，何老先生在新中国成立前便名列“西昌八大名医”之中，与近代中医眼科名家陈达夫先生等齐名。
坊间传说何老先生年轻时曾拜县中高人为师，得授《伤寒论》前半部真诠，即“太阳病篇”部分，即成一方名医，可谓“半部《伤寒》治百病”。
何老先生善用桂枝汤，县中百姓皆戏称其为“何桂枝”，传说用方皆桂枝汤。笔者在德昌工作时，何老先生已经90多岁高龄，仍然坚持门诊。
一日，笔者在内科住院部上班，一患者拿来一方，请为转抄，处方为何老先生门诊所开，笔者边转方边细看处方，见为杏苏散也，于是笑着告诉办公室中的同事说：“谁说何爷爷只会用《伤寒》方，只会开桂枝汤，这不是也开了一张温病派的方子杏苏散吗？”
旁边的副主任曾跟师何老先生1年，闻笔者之言，微微一笑道：“别看何爷爷开的是杏苏散，实际也是从桂枝汤加减化裁而来，其实他并不了解杏苏散这些温病派的方子。他用桂枝汤时，比如见患者夹湿、夹热、夹燥时，便会相应加减，一加减，桂枝汤便可变化为其他方。”
笔者闻言，顿时恍然大悟，何老先生运用《伤寒论》，乃取《伤寒论》之法，方是死的，而法是活的，他用桂枝汤，其实乃是用桂枝之法，若掌握了桂枝法，便可依据病情加减用方，一张桂枝汤便可千变万化。
因此，从这一角度来看，后世时方完全可以视为经方的变方，前人说温病派“羽翼《伤寒》”，是有道理的。再有，我们的前辈老师，在使用经方的时候，都会依据辨证法度，灵活加减化裁，我们后辈学者又何必要作茧自缚呢？
最后，笔者认为经方的加减化裁，可以有几种情况：
第一，根据条文，依照《伤寒杂病论》原文加减；
第二，根据辨证，将《伤寒杂病论》中的众多经方进行组合加减；
第三，根据辨证，选用《伤寒杂病论》常用药物对经方进行加减；
第四，根据辨证，选用后世方与后世药对《伤寒杂病论》经方进行加减。
笔者的临证体会是，经方加减时，选用《伤寒杂病论》常用药物对经方进行加减，比选用后世药来加减疗效更佳，因为这样更加符合《伤寒杂病论》本身的体系。比如下面一案。
笔者母亲，患腰椎病已10余年，10年前诊为“腰椎间盘膨出”。2018年11月初，因气温突降，室外大风，连续几日接送小孩上幼儿园，病情突作。
当日即腰痛，站立、行走、坐卧、转侧困难，缓缓而行、缓缓起身，不时牵扯，剧烈疼痛，有腰部无法支撑感，起床困难，睡卧于床。
第二天，笔者上班不在家，母亲已自行服用布洛芬、对乙酰氨基酚等解热镇痛药，又服中成药壮腰健肾丸、金匮肾气丸、跌打丸和中药药酒，又自做艾灸治疗，均不缓解，不起于床。
傍晚，笔者回家，为母亲诊查，舌淡紫，苔薄白腻，脉弦紧，寸脉浮，辨证考虑风寒外袭，太少两感。
处方拟麻黄细辛附子汤合葛根汤加减：
制附片15g（另包，先煎45分钟），桂枝15g，生麻黄8g，北细辛6g，大枣15g，炙甘草6g，葛根30g，党参12g，独活15g，生白术20g，茯苓20g，生姜7片（自加）。
2剂，水煎服，一日半一剂。
当晚抓药熬药。母亲服中药1次，当晚安睡。翌日晨起，疼痛霍然减轻，已能自如起身、行走、下蹲，仅有轻微腰痛。
母亲当晚服中药覆杯而效，安然入睡时，笔者甚为欣喜，于是将医案及处方分享到微信朋友圈，有学生留言问为何加用白术、茯苓。
原因是舌诊见舌苔薄白而稍腻，考虑夹湿邪，加白术、茯苓利湿除湿。为何独取此两味？是取肾着汤之义，从肾着汤中取白术、茯苓两味，是用《伤寒杂病论》的常用药来加减弥补经方。
《蜀山医案》是汪老师第一部个人医案著作，可谓是字字从心坎出，将其几十年中医功底如数家珍地写出，旨在“济世活人”。中医自古便有“惟愿世人不生病，哪怕药架上灰尘”的宏愿，而这样一本“良方起沉疴”的医案辑录，你值得拥有。
《蜀山医案》的撰写，从2016年跨越到2019年，2020年方得出版。本书为汪老师所著个人医案集，系根据个人门诊病案收集、整理、编按而成。扫描下方二维码，识别可订购。
《蜀山医案》
官方正版
书中集录了汪老师临床治验的疑难病证、危急重证及多年求治不愈的医案，如四十五年咳嗽、二十年恶寒、七年糖尿病燥热、七年咽痛、四年大小便失禁、三年自汗、一年低热、三个月彻夜不眠、两个月血尿、二十天高热，以及IgA肾病、甲亢、荨麻疹、银屑病、硬皮病系统型硬化症、肺癌晚期水肿腹水、类风湿关节炎、尿毒症并心包积液、慢性阻塞性肺病、疮疡久不收口等中西医皆为难治的疑难病或危重病医案。是一部不可多得

（文章来源：金兰中医学社）